Universali žalos pranešimo forma

PRANEŠIMAS APIE ĮVYKĮ

ĮVYKIO INFORMACIJA

Įvykio data*

Įvykio laikas

Įvykio valstybė*

Įvykio adresas( adresas, miestas)*

Įvykio aprašymas*

Vieta tekstui...

INFORACIJA APIE DRAUDĖJĄ

Draudimo liudijimo numeris *

Vardas Pavardė ar Įmonės pavadinimas*

El. paštas*

Telefono numeris*

DRAUDŽIAMOJO ĮVYKIO ATVEJU DRAUDIMO IŠMOKĄ PRAŠAU PERVESTI Į

Išmokos gavėjas yra draudėjas

Asmens/įmonės kodas

Vardas Pavardė/įmonės pavadinimas

Sąskaitos numeris

ĮVYKIO DOKUMENTAI

Pridėti dokumentus (apgadinimų nuotraukas, trečiųjų asmenų pateiktas pretenzijas, kita)

Pridėti dokumentą

This doesn't matter

PRANEŠUSIO ASMENS DUOMENYS

Pranešėjas yra draudėjas

Asmens kodas*

Vardas*

Pavardė*

Adresas*

Telefono numeris*

El. paštas*

Patvirtinu, kad susipažinau su Privatumo politika, kad mano pateikta informacija yra teisinga, o aš esu tinkamai įgaliotas (-a) pateikti šį pranešimą apie žalą. Esant Balcia prašymui, pateiksiu visą papildomą reikalingą informaciją ir dokumentus. Suprantu ir sutinku dėl tarpusavio komunikacijos (įskaitant dokumentų teikimą) mano nurodytu elektroniniu paštu.

Sutinku, kad draudžiamųjų įvykių administravimo bei draudimo išmokos apskaičiavimo ir išmokėjimo tikslu Balcia Insurance SE, veikianti per Lietuvos filialą, bei jos įgalioti tretieji asmenys, tvarkytų mano asmens duomenis, susijusius su sveikata.

Sutinku gauti pasiūlymus, nuolaidas, papildomas naudas ir kitą susijusią informaciją, įskaitant paklausimus mano nuomonės apie Balcia teikiamas paslaugas.

* - Privalomi laukai